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15/03/2019 13h:49 CET | Actualisé 15/03/2019 13h:49 CET

Santé publique: Entre soins privés et privés de soins

On ne peut nullement dissocier cette affaire de mort d’origine toujours inconnue des nouveau-nés de la maternité de la Rabta, de la politique générale de santé publique suivie depuis plus de 25 ans, et qui a abouti à des centres de soins privés dans le secteur libéral, et à d’autres, privés de soins, dans le secteur public.

FETHI BELAID via Getty Images

Dans l’affaire des nouveau-nés de la maternité de la Rabta, on ignore encore la nature et l’identité du germe homicide.

Habituellement dans plus de 70% des cas, il s’agit d’un staphylocoque Aureus, mais le fait que les décès soient survenus brusquement en dehors de tout tableau clinique d’infection, ainsi que l’a rapporté un député médecin, suggère soit un autre germe moins virulent, comme le Staphylocoque Albinus, soit carrément autre chose.

Une semaine après les faits, les chances d’isoler un germe semblent en tous cas s’amenuiser. D’autant que nul n’a fait mention d’éventuelles autopsies dont on se serait attendu à ce qu’elles fussent pratiquées afin de déterminer la cause de la mort, c’est-à-dire son mécanisme physiopathologique. Or une telle démarche n’a pas été apparemment conduite selon la logique inhérente à la recherche de la vérité; que seule l’autopsie et les prélèvements bactériologiques révéleraient.

Dans ces conditions la réalité d’une infection nosocomiale demeure purement hypothétique. Des nouveau-nés sont morts quasi simultanément dans une maternité, c’est tout que nous savons pour le moment .Ce qu’on sait aussi c’est que le décès de l’une des mères des victimes, ainsi que l’avait annoncé une députée, n’était en fait qu’une fake news, ce qui en dit long sur la fiabilité des nouvelles rapportées par nos représentants et nos représentantes.

Mais pour en revenir aux causes des décès, on a bien sûr évoqué l’alimentation parentérale. Ceci a suffi pour que des représentants de l’Etat et de la Santé Publique, en dehors de toute preuve formelle, affirment qu’il s’agissait d’une infection nosocomiale issue soit d’une défaillance humaine, autrement dit une violation des règles et des normes d’asepsie, soit d’un manque de fiabilité des produits utilisés, que l’enquête devrait établir. On en a même entendu affirmer qu’après tout, les infections nosocomiales survenaient même dans les pays les plus avancés. Et brusquement, le mot nosocomial a fait irruption dans le vocabulaire de nos hommes politiques, de nos journalistes, et de toutes sortes d’intervenants dans le débat public sur les plateaux de la télévision, en tant que garant de la crédibilité et du savoir scientifique de celui qui en fait usage, alors même qu’aucun microbe n’a encore été isolé.

On est ainsi en train d’assister à la réécriture comme sur un palimpseste, d’un événement tragique dont aura préalablement gratté les mots, d’une manière à sinon effacer la responsabilité directe de l’Administration Publique, du moins à la diluer dans une cascade de défaillances et de circonstances qui ne pourraient pas lui être imputables.

On peut donc sans se tromper, affirmer qu’il serait en effet vain de faire porter la responsabilité de 25 années de politique libérale de la santé à une seule personne, ou à deux, lorsqu’elles sont membres d’un parti politique particulier. 

Mais en consultant les commentaires sur Facebook des jeunes médecins révoltés, qui ont fait florès après le tragique événement, on a ainsi appris que la pratique de la médecine au sein de l’Hôpital Public en dehors de toute règle d’asepsie, était devenue courante, faute de moyens nécessaires. On a aussi appris que beaucoup d’hôpitaux n’avaient plus payé depuis longtemps leurs factures d’eau et d’électricité, et qu’ils se trouvaient dans une situation financière tragique. L’austérité, si l’on peut appeler ainsi les coupes sombres réalisées dans leurs budgets, a eu sur les hôpitaux les effets d’une guerre. Mais obligés de faire face à leurs obligations comme ils le peuvent, les médecins et le personnel para-médical n’en sont pas pour autant quittes avec les rigueurs de la loi. 

Pour peu que l’un parmi eux soit inculpé, il est douteux qu’il ne soit pas condamné, au nom du sacro saint principe de l’obligation des moyens. Et personne parmi les députés ou parmi les membres du gouvernement, dans ces conditions particulièrement terribles, n’a jugé utile de présenter un projet de loi qui protègerait les médecins et le personnel hospitalier de toute poursuite pénale, pour exercer dans des conditions matérielles et d’hygiène dont ils ne sont pas responsables.

Selon la ministre de la Santé par intérim, la situation actuelle dans l’Hôpital Public ne peut pas être portée au passif d’une personne en particulier. Même si elle l’a dit pour absoudre son prédécesseur de toute responsabilité, il n’en reste pas moins qu’il s’agit bien là en effet, de la conséquence de la politique libérale initiée en 1995 par la réintroduction de l’Activité Privée Complémentaire extra muros, en vertu de textes réglementaires ultra permissifs accordant dans les faits une possibilité illimitée de gestion du flux de malades bénéficiaires d’une couverture sociale, à partir de l’Hôpital Public.

L’instauration de cette politique avait pour but d’ouvrir le secteur médical à l’investissement privé par la création de sociétés propriétaires de centres  payants d’explorations médicales et de prestation de soins. Ce choix politique avait pour but avoué d’augmenter les recettes de l’Etat issues des impôts sur les bénéfices générés par l’activité de ces sociétés. Il en avait un autre, la diminution de ses dépenses, aux conséquences inavouables mais inévitables, la faillite de l’Hôpital Public.

C’est la Cnam, sans doute créée pour la circonstance, qui a fort opportunément financé cette politique, et les professeurs universitaires et leurs associés qui par le biais de leurs activités dans le Privé, en ont été les maîtres d’œuvre.

Où se situe la responsabilité de l’Etat? Tout simplement dans les textes en règlementant l’application et accordant un pouvoir illimité de transfert des patients de l’hôpital public vers les centres privés, et en dédouanant les directions de toute responsabilité en cas d’abus.

Lors d’un article publié dans Kapitalis du 26 Décembre 2016, sur les véritables causes du déficit de l’hôpital public, j’avais estimé qu’en 2012, le manque à gagner issu de 17 ans d’activité privée dans la cardiologie seule, pour un chef de service d’un hôpital universitaire,  dépassait de plus de 4 millions de dinars le total de la dette de cet hôpital.

Les textes sont aujourd’hui toujours en vigueur, aucun ministre parmi les 17 ou 18 qui se sont succédés à la tête de la Santé Publique, depuis la glorieuse Révolution, et aucun parmi les membres de la Constituante ou de l’Assemblée des Représentants du Peuple, n’a jugé utile ne serai-ce que d’y apporter quelques modifications.

Pour en revenir au même article évoqué plus haut, il se concluait par une interrogation, celle de savoir qui devrait supporter le coût financier du renflouement de l’hôpital public, inévitable pour des raisons politiques. La loi de finances 2019 devait y apporter la réponse, en consacrant 1% du chiffre d’affaires issu de l’activité libérale dans le domaine de la Santé, aux hôpitaux publics. Autrement dit, pour le médecin du secteur libéral, lui-même une victime de la concurrence déloyale issue de l’hôpital public, dont elle a ruiné les finances, c’est lui-même qui devrait en financer la réhabilitation, et non pas la poignée de membres de la fonction publique qui pendant 20 ans avaient réalisé chaque année dans le domaine de l’activité libérale des chiffres d’affaires annuels équivalents à la prime financière accordée à un prix Nobel (l’équivalent de 500.000 Euros) pour la découverte consacrant les travaux d’une vie.

Les syndicats de médecine libérale, qui s’étaient révélés très combatifs pour bien moins que cela, il y a quelques années, n’ont cette fois pas bronché, face à cette injustice manifeste, mais comme ils sont dominés par des collègues pour qui, 1% de leur chiffre d’affaires, ce n’est pas très important s’ils peuvent continuer à accaparer les malades dans les cliniques privées, ce silence devient brusquement assourdissant. Et il est non moins remarquable que les Députés de l’ARP, dont certains sont des médecins, il ne faut pas l’oublier, n’aient pas posé la question juridique de savoir si une taxe relevant en réalité de l’impôt annuel sur le revenu, pouvait être appliquée d’une manière sélective à une catégorie professionnelle de citoyens (corporation), tout en dispensant d’autres.

Mais le fait est, qu’en l’absence de Cour Constitutionnelle, il n’y a pas de possibilité de recours. Et les intérêts des Médecins dont les activités professionnelles sont les plus rattachées à celles des cliniques privées, continuent de primer, dans la corporation.

Aujourd’hui, si la Cnam se retrouve aussi, tout comme l’Hôpital Public, au bord de l’effondrement, c’est aussi parce qu’elle a dû financer un afflux massif de soins issus de l’hôpital public vers les Centres Privés, où ils sont bien entendu plus coûteux. Et après les avoir financés, la Cnam leur est désormais débitable de plusieurs millions de dinars d’impayés, garantis certes par un Etat qui rechigne à les honorer, pour des raisons de priorités et d’opportunités. Les remboursements ne se faisant qu’au compte goutte, cette dette ne fait que croître, et il surviendra fatalement un moment où elle deviendra tellement importante qu’elle menacera l’ensemble du système d’implosion.

Quoiqu’il en soit la dette a déjà bouleversé les rapports entre les cliniques privées et l’Etat. Ces dernières n’ont pas hésité à augmenter unilatéralement leurs tarifs, d’une manière substantielle, en violation des termes de la convention établie avec la Cnam. La raison? elle n’avait pas été révisée depuis 2006, et la dévaluation du Dinar rendait leur situation financière menaçante. Mais les cliniques privées dépendent toujours des malades issus de l’hôpital public, elles sont toujours incapables de générer à partir des malades payants les bénéfices nécessaires et suffisants à leur fonctionnements et à la réalisation de bénéfices concrets. Et deux cliniques de la capitale, et non des moindres, ont déjà été cédées à un consortium privé basé aux Emirats Arabes Unis.

Le plus grave, c’est que les préoccupations financières prennent inévitablement le pas sur les nécessités médicales, en profitant bien sûr du laxisme des organismes de contrôle. A titre d’exemple, et dans le champ de la chirurgie coronaire, il demeure toujours impossible de savoir si un pontage a été effectué à cœur battant (remboursé à concurrence de 6.000 dinars ), ou s’il a été à cœur ouvert (10.000 dinars) . Et on n’exige toujours pas la remise du consommable (canules, oxygènateurs, circuits de circulation extra corporelle)  afin d’apporter la preuve irréfutable de l’intervention à cœur ouvert, à la Cnam , ou aux malades.

En conclusion, loin des clichés réducteurs visant à résumer une tragédie dans un manque d’hygiène ou défaut de production, on ne peut nullement dissocier cette affaire de mort d’origine toujours inconnue des nouveau-nés de la maternité de la Rabta, de la politique générale de santé publique suivie depuis plus de 25 ans, et qui a abouti à des centres de soins privés dans le secteur libéral, et à d’autres, privés de soins, dans le secteur public. Mais la question  qu’on ne désire visiblement pas aborder avant les élections, demeure bien de savoir qui financera les déficits de la Cnam, et des caisses de prévoyance sociale.

De la réponse dépendra certainement en grande partie l’avenir de l’ensemble du système de santé et des retraites dans le pays. 

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