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25/03/2019 10h:14 CET | Actualisé 25/03/2019 10h:14 CET

Médecine libérale: Demain, on soignera gratis!

Il y a là un type comportemental qui invariablement se répète avec les familles des malades dans les cliniques privées du pays.

gorodenkoff via Getty Images

Le Tunisien est né Roi. Quand il s’agit d’aller à la Mecque faire son pèlerinage, du mariage de son fils ou de sa fille, et d’une manière plus générale quand il s’agit de faire étalage d’une richesses qu’il ne possède souvent pas, ou de faire acte de prestige qui ne correspond nullement à sa position réelle, il trouve toujours un moyen ou un autre pour arriver à ses fins. Et surtout, qu’on ne se pose pas la question de savoir où se situe la baguette magique lui permettant de faire de ses rêves, une réalité. Les trousseaux de mariage, les troupes musicales cachant leur médiocrité dans une cacophonie assourdissante et derrière des cachets substantiels, les festivités dans les hôtels ou les salles huppées, les voyages de noces, les vêtements dernier cri, les brushing hebdomadaires de la bourgeoise, la villa avec piscine, tout est occasion pour lui d’émerveiller, d’en mettre plein les yeux, mais personne ne fera mine de s’étonner d’un tel étalage d’opulence issu d’un ou de deux salaires de la fonction publique.

La Tunisie n’est elle pas une terre des miracles, un véritable pays de cocagne, où depuis plus 50 ans, l’argent n’a fait que couler à flots? Dans tout ceci, le seul bémol, c’est que le pays est au bord du gouffre, mais le Tunisien rechigne encore et toujours à payer, comme il a toujours appris à le faire.

Mais qu’à cela ne tienne, les différentes institutions du pays, mais également les corporations disposant de quelque pouvoir, composées de tunisiens, il faut bien l’avouer, en particulier dans le secteur privé, ont appris à préserver leurs intérêts financiers grâce à des méthodes de gangsters, mais auxquelles, vu les pratiques qui ont cours, on finit par accorder quelque bienfondé. 

Mais parmi toutes les situations où le Tunisien est le plus réticent, c’est indubitablement celui où il doit débourser pour sa santé, qui remporte de loin la première palme. 

Dans les cliniques privées, le problème a été résolu: désormais des avances substantielles sont exigées et celles-ci sont indexées aux coûts des actes projetés. Beaucoup de médecins ont aussi trouvé la solution: ils se font payer leurs honoraires avant même l’opération, même si une telle attitude est en soi même inhumaine, et dommageable pour leurs réputations.

La multiplication des procès contre la profession en est d’ailleurs la rançon, mais il est douteux que sans cela, ils puissent arriver à se faire rembourser. Certes, ils pourraient éventuellement charger les caisses des cliniques de collecter leurs propres honoraires, mais le problème se situerai ensuite ailleurs, dans les délais d’attente qu’ils seraient obligés de subir, plusieurs semaines ou mois, avant de se faire tant bien que mal, rembourser. Et pour peu que les actes soient remboursés par la Cnam, s’ils en sont agréés, ces délais peuvent atteindre des années.

En contrepartie, pour le médecin, se faire débiter ses actes par le biais des cliniques, c’est aussi le moyen le plus sûr de faire littéralement rendre gorge, le tunisien étant généralement conditionné depuis son plus jeune âge à se considérer en situation de faiblesse, lorsque debout dans le rang, il attend son tour pour s’acquitter de son dû auprès du tenancier du guichet de l’administration ou de l’institution à laquelle il soit redevable des sommes considérées; une attitude que le sentiment de respect ou de gratitude ne suscite nullement lorsqu’il s’agit de payer de main en main le praticien qui par l’exercice de son art a apporté le soulagement nécessaire au recouvrement d’une vie normale et digne. La confiance ne règne donc malheureusement plus, c’est le moins que l’on puisse dire, entre les prestataires des actes médicaux, et leurs bénéficiaires, et celle-ci ne s’établit qu’une fois les honoraires préalablement réglés. Et la faute n’en incombe pas qu’aux médecins, c’est le moins que l’on puisse en dire.

Mais le problème n’est pas pour autant résolu, lorsqu’il s’agit dans une clinique d’un cas urgent, où la vie du malade est en jeu, comme par exemple dans un infarctus antérieur aigu compliqué d’un bloc de branche droite, qui s’accompagne de douleurs thoraciques insupportables pour le malade. Dans ce cas, on n’a pas le temps de penser aux exigences matérielles, on n’a qu’un désir, c’est de soulager le patient, et de résoudre immédiatement son problème pour le sauver, c’est-à-dire concrètement, d’assurer la désobstruction de l’artère coupable, en général une interventriculaire antérieure, qui assure la perfusion de 70% du muscle myocardique. Cela arrive qu’on le sauve, même avec une configuration anatomique défavorable des coronaires, en particulier lorsqu’il s’agit d’une occlusion dure calcifiée excentrée, où il faut galérer pendant des heures sous les rayons X et le tablier de plomb, en altérant plusieurs guides coronaires, avant que le dernier ne consente à se frayer un passage dans le bon chemin, assurant la mise en place du stent salvateur, et la recirculation du sang dans le muscle cardiaque infarci, tout en prévenant le risque de mort subite si fréquent en positionnant une sonde de stimulation temporaire dans le ventricule droit, pendant 48 heures. Mais le malade n’est pas pour autant sorti d’affaire, il faut encore l’hospitaliser pendant 7 à 10 jours supplémentaires, en réanimation, et le maintenir sous anticoagulants afin d’éviter l’extension de la nécrose myocardique, évaluer sa fonction cardiaque par une échographie doppler, et détecter un trouble du rythme grâce à un holter rythmique. Pourtant, c’est toujours la famille du patient qui se charge de rappeler les dures réalités, deux jours après l’acte salvateur, alors que le patient est toujours en réanimation, en suggérant qu’étant sorti d’affaire, il puisse rentrer chez lui, ou à tout le moins, en demandant à savoir combien de temps prendrait l’hospitalisation, sinon à ce que le médecin lui-même les “aide”. 

Il y a là un type comportemental qui invariablement se répète avec les familles des malades dans les cliniques privées du pays. Lorsqu’une famille amène un malade à la clinique, et qu’il s’agit d’une urgence comme celle qui est décrite précédemment, elle finit immanquablement par passer par trois phases.

La première est celle où, informée de son état de santé et de ses conséquences, elle prend conscience que la vie du malade est en jeu, et elle se montre prête à tout sacrifier pour le sauver; c’est celle où elle se révèle capable de fournir des garanties financières de plusieurs milliers de dinars à la clinique, afin que les soins puissent commencer.

La seconde phase survient lorsque après quelque temps, en général 2 jours, voyant que l’état du patient s’améliore, et rassurée par le médecin quant à son évolution, elle commence à le presser afin qu’il assure sa guérison le plus rapidement possible, pour qu’il puisse rentrer chez lui; c’est la phase où il faut les convaincre que le médecin n’étant pas devin, il ne peut nullement prédire comment l’état d’un myocarde infarci pourrait évoluer, et quelles complications pourraient survenir. Appelons cette phase là celle de la semi coopération.

La troisième phase est celle où le médecin, convaincu de l’évolution favorable de la maladie, se décide, le patient n’étant encore nullement guéri, à le laisser rentrer chez lui, pour limiter les frais, moyennant une surveillance régulière des constantes biologiques; en général, la présentation de ses honoraires, et celle des frais de clinique, suscite les protestations les plus véhémentes, non pas du patient lui-même, mais de sa famille, et c’est pour cela qu’on l’appellera la phase de rupture.

La famille règle alors généralement les frais de clinique, dont elle craint les poursuites en justice, mais elle refuse de s’acquitter des honoraires du médecin sous le prétexte qu’ils soient exagérés.

À titre d’exemple dans le cas précédemment décrit, les honoraires reconnus pour la coronarographie sont de 250 dinars, la désobstruction d’une artère coronaire est remboursée par la Cnam 850 dinars, la montée de sonde dans le ventricule droit 100 dinars, un holter 60 dinars, un écho doppler cardiaque 60 dinars, et la surveillance pendant 6 jours d’hospitalisation à 50 dinars la journée vaut 300 dinars. Pour peu qu’on ne comptabilise pas le contexte particulier qui est celui d’une urgence survenue dans la nuit, qui plus est un Week-end, où tous les actes sont majorés de 100 %, dans les cliniques, de la manière la plus légale, les honoraires demandés par le médecin, qui se chiffrent à 1600 dinars (300 Euros) , n’ont rien de prohibitif.

1600 dinars au lieu de 2700 dinars, pour avoir sauvé la vie d’un malade,  l’avoir suivi et soigné durant 6 jours, ce n’est pas cher payé. Pourtant le praticien qui est confronté à ce genre de situation en tire généralement la leçon, celle de refuser désormais pour tous les patients qui se présenteraient, à l’avenir, de traiter, avant d’être payé rubis sur l’ongle, y compris lors des urgences.

C’est une décision que beaucoup ont prise et qui n’a pas peu contribué à ternir la réputation de la profession, mais est-ce bien la peine de poursuivre en justice ceux qui ne paient pas? La législation a toujours tendance à favoriser une catégorie de citoyens, celle présumée la plus vulnérable, même lorsqu’elle est dans son tort. Mais en général les patients qui se présentent aux urgences des cliniques ont les moyens de payer; sinon ils ne seraient pas admis. Et on leur laisse toujours le choix après les avoir informés de leur état de santé, d’aller à l’hôpital public, ce que tous refusent de faire. Ce n’est donc jamais faute de moyens, que les malades ou leurs familles refusent de payer les médecins dans les cliniques, mais bien par esprit de pure prédation, dans un souci de limiter les frais, et uniquement parce qu’on juge normal de se payer un voyage à l’étranger pour soi même et sa famille, et insupportable de dépenser de l’argent pour se soigner.

Un homme d’affaires à qui les médecins avaient sauvé la vie après un arrêt cardiaque il y a plusieurs années et dont les frais de clinique s’étaient élevés à 25.000 dinars, avait déclaré à sa sortie, après avoir provoqué 5 inspections de la santé publique, qu’il préférait acheter une voiture à sa fille. Les médecins ne seront jamais les seuls coupables de la dégradation de l’exercice médical. L’enfer est souvent pavé de bonnes intentions.

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